| Nama | L / P | ![]() |
| NIS | NAMA | |
| Kelamin | Laki-laki | |
| Tmp/Tgl Lahir | Tempat,Tanggal Lahir,NI/0S/19 | |
| Agama | Orang Tua | |
| Kelas | NISN | |
| STTB | ||
| NEM | ||
| Orang tua | ||
| Alamat Rumah | Alamat Telp. |
| Nama | L / P | ![]() |
| NIS | NAMA | |
| Kelamin | Laki-laki | |
| Tmp/Tgl Lahir | Tempat,Tanggal Lahir,NI/0S/19 | |
| Agama | Orang Tua | |
| Kelas | NISN | |
| STTB | ||
| NEM | ||
| Orang tua | ||
| Alamat Rumah | Alamat Telp. |